青霉素过敏,大概不

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《美国医学杂志》的当前一期有一个精彩的青霉素过敏研究进展.这个结论很重要:

许多患者报告他们对青霉素过敏,但很少有人有临床意义的反应。决定不使用青霉素或其他药物前对青霉素过敏的评估?-内酰胺类抗生素是抗菌药物管理的重要工具。

这个概念非常重要。几乎每次我说咽炎的时候,有人问我关于“青霉素过敏”患者的二线抗生素。由于青霉素(或阿莫西林)对A组链球菌作用良好,C/G组和坏死梭杆菌,我们想用青霉素作为一线抗生素。

回顾与展望精彩的播客关于这个话题,让我现在想敦促初级保健医师和学生健康中心在需要青霉素之前,应该测试那些认为自己对笔过敏的患者。

考虑到青霉素对重大住院感染的有效性,我们应该提前测试所有“笔过敏”患者。青霉素仍然是非常重要的抗生素,我们无意中给太多的病人贴上了过敏标签。

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三周后,我将在社交媒体和内科学上进行一次大轮演讲。如果你问我在2002年我开始写博客的时候这是否有可能,我会笑的。

我今年的社交媒体决议是每天在twitter上发布5分钟的“goodminutes”。我成功了。我学到了什么?

40年前完成了我的住院治疗,我仍然喜欢内科。今年我学到了很多新东西。每天给自己施加压力,想找到值得一贴的东西,迫使我多读一些。像往常一样,我们的学习者继续推动我成为一名更好的医生和教育者。

因此,MedTwitter爆炸了(至少在我看来)。我有很多很好的后续资料,这让我看到了令人兴奋的新信息。Twitter已经成为我保持联系和了解信息的好方法。

对于医学播客来说,这是一个巨大的一年。我最近写过这方面的文章。举办播客的兴奋是很难描述的。同事和学习者告诉我他们有多喜欢这些播客。录下来很有趣。

下面是这个过程的一些背景。我经常阅读内科年鉴,寻找潜在的播客主题。一旦我找到一个,我开始找客人。大多数客人已经是同事了,但我找到了一些以前不认识的好客人。

一旦我找到文章和客人,我仔细阅读并重读了这篇文章,突出显示关键点。然后,我给客人发送一份问题区域的概要,并询问他们是否对其他主题或修改有任何建议。

我希望我的问题能代表听众想要回答的问题。答案显然有时会影响我没有计划的问题。我经常会把答案扼要地重述一遍,以确保我能理解,我希望这也能帮助听众。必威体育

录制完成后,我听“草稿”,在引言中引用了一些有趣的话。在这方面,我经常比面试时学到更多。我开发了“鲍勃的珍珠”,并记录介绍和输出。

然后我将播客发送给我们优秀的音频专家。他们添加音乐,切断死角,使播客更顺畅地收听。然后他们给我发了一个链接,我听了,确保一切听起来都很好。

周一下午释放后的周二早上,我再次聆听。每次我听播客,我的记忆力都会提高。

除了医学和社会媒体,我继续致力于保持我的健康和减肥。从2013年5月到2014年5月,我减了40磅,从29+到24+的体重指数。我已经保持这个体重4.5年了。我的健身瘾——橙色理论健身——始于2015年9月,继续全速前进。到今天为止,我已经上了660节课,使我在3月底70岁生日前能上700节课。保持体重和健康能显著提高我的生活质量。

最后,昨天我们刚刚庆祝了45周年结婚纪念日。我们有两个好孩子,一个伟大的女婿,一个出色的女朋友。我们有两个可爱的孙子,其中一人今年十月在他的成人礼上做了一件了不起的工作。

我继续在弗吉尼亚州做兼职。为了我,兼职是4.5个月的病房护理。我(以及我的同事和学习者)不相信我会(或应该)很快停止病房的学习。每天轮班是一个帮助我们出色的学习者和值得帮助的患者的机会。

谢谢你的阅读,倾听和跟随。我希望有时我能帮助别人感受到我对我们这个领域的喜悦和热爱。

如果我在写喉咙痛指南

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几条微博让我回答这个问题。我该如何改写喉咙痛指南?显然我有偏见。所以这是我的观点,我坚持下去!

  1. 我不会改变任何关于青春期前的事情。A组链球菌是最重要的细菌感染,使用快速检测和后备培养是有意义的。
  2. 我会改变青少年和年轻人的指导方针。我会用青霉素或阿莫西林治疗centor评分为3或4分的患者(增加素会很好)。如果他们看起来病得很重,我可能会给他们治疗。我从不使用大环内酯。如果病人真的对青霉素过敏,看起来不舒服,我就用克林霉素。
  3. 我会为所有青少年/年轻人准备一张打印纸。我将在下一段中对那张表进行模拟。
  4. 30岁以上的病人很少有咽炎。如果他们看起来生病,我会像对待青少年/年轻人那样对待他们。

青少年和年轻人须知:

在使用或不使用抗生素的情况下,喉咙痛应在3-5天内好转。如果你喉咙痛恶化,请返回重新评估。

注意以下严重感染的迹象:

  1. 僵直–发抖
  2. 淋湿的盗汗
  3. 喉咙痛恶化
  4. 单侧颈部肿胀
  5. 呼吸急促

如果你有这些症状,你可能需要静脉注射抗生素,所以你应该尽快去急诊室。

评论

大多数坏死梭杆菌对青霉素有反应。它们很少对大环内酯有反应。如果病人病情恶化,我要么用克林霉素,要么加甲硝唑。如果病人需要静脉注射抗生素,我会选择哌拉西林/他唑巴坦。青霉素+甲硝唑或克林霉素。如果你对扁桃体周围脓肿或Lemierre综合征有任何怀疑,有限的颈部CT应提供极好的诊断信息。如果你怀疑莱米尔综合症,颈内静脉的床边超声应显示血栓。

坏死梭杆菌扁桃体炎化脓并发症的更多证据

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密歇根大学耳鼻喉科的作者最近发表了一篇引人入胜的文章,题目是蕴涵坏死梭杆菌扁桃体周围脓肿复发.这篇文章增加了新出现的关于不完全处理的危险的故事。坏死梭杆菌咽炎。

这篇文章有一个精彩的讨论部分(当然他们很好地引用了我们的工作)。摘要中包含了本文的要点:

在我们的研究中,990名患者中有156名出现脓肿复发(16%)。最易复发的年龄段包括青少年(22.9%)和年轻成人组(17.1%)。FN在复发组中的发病率明显更高(P?

这篇文章增加了我们对谁发展扁桃体周围脓肿(PTA)必威体育的理解。13-18岁组占26%,19-30岁组占44%。13-18岁组不相称地发展为复发性PTA。

本文支持显示坏死梭杆菌作为PTA中最常见的培养菌(31%)。65%的复发性PTA在其原始培养中有FN。

这项研究增加了我们对革兰氏阴性厌氧菌破坏性潜力的临床理解。必威体育我们以前发现FN咽炎与链球菌性咽炎具有相同的临床表现。我们的微生物组研究显示,临床上更严重的咽炎患者(定义为中枢评分3或4分)在A组和B组之间存在差异。坏死梭杆菌.有FN感染的扁桃体细菌多样性较低,这意味着FN压倒了许多此类患者的微生物群。

这些发现提示FN更可能引起化脓性并发症。我们从Cochrane分析中得知,抗生素可降低PTA的风险,与A组链球菌试验无关。这篇文章增加了我们对如何诊断和治疗的日益关注坏死梭杆菌咽炎。

本文不讨论勒米埃综合征。我们知道这种综合征最常见于FN咽炎。我们不能证明适当的抗生素可以预防这种综合征,但你也不能提供任何证据证明抗生素不会减少这种综合征。

作为条款文件,FN咽炎的流行病学,PTA和Lemierre综合征几乎完全重叠。这些感染主要发生在青少年和年轻人身上。虽然不同的文章有不同的具体年龄范围,我们可以很容易地将其归纳为大约15-30岁的患者。这个大年龄段的人应该用不同的方法来治疗喉咙痛。我们只能希望idsa和cdc能够研究越来越多的证据,为这些患者的喉咙痛的诊断和治疗制定新的指导方针。

永无止境的故事——意想不到的后果

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回顾2018年,我们看到执业医师的氛围日益恶化。我们有一种烧尽的流行病。许多医生退休有些过早。一些绩效指标会对患者护理产生负面影响。病人抱怨(适当地)太多的医生花时间看电脑屏幕而不是病人。越来越多的病人在他们的鸦片被随意停止时自杀。

所有这些观察结果都是意外后果的次要结果。

通往地狱的路是用心良苦铺成的。是一个谚语警句.另一种形式是”地狱充满了美好的意义,但天堂充满了美好的工作

维基百科

医疗保健是复杂的。做医生很复杂。我们必须权衡证据和患者偏好。我们治疗疾病和病人,有时对疾病最好的治疗不是对病人最好的治疗。

每当我们看到新的法律或法规,我们应该想知道会产生什么意想不到的后果。在不了解电子病历将如何影响患者护理的情况下强制要求电子病历,必威体育医生和护士的满意度和医疗费用是一个典型的例子。EMR在理论上似乎很棒。当看到EMR中存在的患者时,他们当然有优势。但是输入数据已经成为许多卫生保健专业人员的一个可怕的诅咒。没有足够的执业医师开发EMR。博士。鲍勃·瓦赫特在他的书中对此作了精彩的描述。数字医生.

CMS查看了他们的数据,并决定我们在30天内有太多的再入院。所以他们决定惩罚那些再入院率过高的医院。本文指出了本法规的意外后果-再入院率越低,死亡风险越高。

监管机构和保险公司正通过他们精心制定的规则来影响病患护理。他们似乎对自己的规则没有深入思考。如果他们使用临死前检查,也许我们会有更少的这些问题。我两年前就写过这个-没有预先考虑的激励

非预期后果的持续问题是许多医学会已经解决的问题。我对ACP最熟悉。他们目前的患者在文书工作之前主动提出了许多这些观点。他们的绩效评估委员会(我是其成员)一贯批评建议的措施。不幸的是,我们仍然难以影响决策者。

我们每天都要打这场仗。缺乏进展令人沮丧,但我们不能温顺地接受坏的规则。当皇帝没有衣服的时候,我们不应该假装不这样。不幸的是,这是2018年医疗保健的压倒性新闻。

核心IM中的酸碱和电解质思想第14集

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倾听核心IM第14集,我想象着在弗吉尼亚州早报上讨论这个案子。在过去的20多年里,每个月我们都会有一次会议,主要的居民会向我介绍酸碱和/或电解质的情况进行解剖。我对这个案例的讨论与播客不同。这一声明不应使任何人感到惊讶。这个病人的故事有助于各种各样的讨论。我希望这篇博文是对播客的补充。

  1. 四肢瘫痪的表现立即使我考虑严重的低钾血症。患者没有外伤,也没有经典的国标故事。也许我倾向于严重的低钾血症,因为我喜欢讨论它。
  2. 因为病人确实有严重的低钾血症,我会停下来讨论严重低钾血症的模式。我把我的模式分为3个桶-减少碳酸氢盐正常间隙酸中毒,正常碳酸氢盐,碳酸氢盐代谢性碱中毒。让我们考虑一下每个桶。
    1. 正常间隙酸中毒——严重腹泻(包括回肠造口术患者回肠输出增加)或远端RTA。远端RTA患者常有严重的低钾血症。造成远端RTA和严重低钾血症的最常见原因是干燥综合征。播客中提到的其他线索使这成为实验室之前的主要可能性,而且在听到实验室的声音后几乎可以确定。
    2. 正常碳酸氢盐-如播客所述,遗传性周期性麻痹或甲状腺功能亢进性麻痹。
    3. 代谢性碱中毒——盐皮质激素过量或体积收缩(继发于上消化道出血或利尿剂使用或两者兼而有之)。对于这些患者来说,尿液中的氯化物含量很低,这是一个体积收缩问题。如果是高盐皮质激素。我已经诊断出一个醛固酮腺瘤,并伴有急性四肢瘫痪。最近他们介绍了一位摄入过量甘草的病人。
  3. 实验室强烈建议诊断–136/1.9/119/<10/31/1.2,因为我们考虑的是远端RTA,我也希望得到U/A,但他们没有报告U/A。
  4. 我想要U/A的原因是远端RTA患者不会酸化尿液。在正常间隙酸中毒的情况下,尿液中的高pH值可诊断远端RTA。酸中毒的原因是缺乏足够的酸来缓冲氨水和铵。这种缺乏解释了尿负离子间隙的阳性。
  5. 所以情况很简单,直到没有。病人的磷酸盐为1.5。进一步的尿液研究表明,在正常的血糖水平下,磷酸盐排泄量增加和糖尿。因此病人可能也有范科尼综合症。我做了一个快速的文献检索,发现了几个继发于干燥综合征的范科尼综合征的病例报告,尤其是远端RTA和范科尼综合征的病例报告。

论播客

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泡沫-免费在线访问医疗教育

包括博客,tweets(特别是tweet聊天和tweetorials)和podcasts。在过去的三年里,我对播客着迷。原来,我听了一些非医学的播客——畸形经济学,词汇谷修正主义历史与知识工程。我听了一些医学播客,但太多人都很无聊。

在过去的两年里,医学播客已经成为我个人继续教育的可行方式。直到最近,我没有得到任何CME分数,但真的不在乎。对我来说,继续教育本身就是一种奖励。

2016年10月,新贵播客”乡巴佬“让我做他们的客人。我们录制了两个播客,开始了一段美妙的关系,一直持续到今天。

《内科年鉴》的编辑,克里斯汀·莱恩让我考虑写一篇博客或者根据杂志做一个播客。我们讨论了各种可能性,最后决定开发一个播客。我们的想法包括强调来自内科年鉴的文章。我们决定采访作者或其他专家,把文章放到临床环境中。当我写这篇文章时,我们发布了10个播客,我又录制了5个。我们每个月发布2个。

播客-电话年鉴–涵盖了各种主题。我们讨论文章,但常常超出文章的范围。在决定格式时,我听了很多播客。我个人认为面试风格最有趣。我们不编辑对话,因为(在我看来)这可能会减损讨论的细微差别。

我喜欢这些播客。为每一个播客做准备是一次美妙的教育经历。我几乎总是从谈话中学到更多。

但我喜欢其他各种医学播客。除了矿山和上述路缘石外,我经常听床边巡视,这个临床问题解决者急诊医学新闻,最近核心IM.

这些播客的多样性帮助我在第43个研究生年扩大了医学知识。内科仍然是一个非常活跃的领域。2018年(我确定2019年),播客大大增加了我的日常医学教育。听各种各样的播客常常让我读文学。我学到的要点帮助我提供更好的病人护理和更好的学生/住院医师教育。

播客适合我的个人生活方式。我每天花一两个小时在车里——去上班,去运动或其他各种目的地。我花了很多时间有效地听这些有趣的播客。

所以这篇文章是我对读者的建议,听播客可以帮助他们的医学教育。

如果你听我们的播客,请提供一些反馈。我想让随叫随到的年鉴成为一个“必须倾听”的东西,扩展你的知识面。

模式的值

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我们的研究和轶事经验都告诉我们,我们的学习者对我们的思维过程最感兴趣。但这一过程从来没有正确的名字。Reza Manesh在《路边人》的最新一集,使用模式帮助诊断未知患者。他定义它:

诊断模式
通过有组织的方法解决临床问题的系统方法。

经过思考,我意识到这是我教学的主要工具。我有胸痛的教学模式,晕厥,低钠血症,等等我在2006年写过我的胸痛图式!

7致命的胸痛原因和决策辅助

作为一名医学教育工作者,开发这样的模式有助于我们教给学习者一个结构,让他们记住如何诊断一个特定的问题。

你用图式吗?Reza提出了一个令人信服的理由,你应该这样做。

诊断范围——参加DEM12018后的一些想法

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上周末,我参加了提高医学诊断水平的社会年会。我看到了许多新老朋友。去参加会议经常会激发思考。因为我们经常谈论诊断错误,我们必须首先定义诊断。当我听谈话时,观察海报,并与同事们讨论了一个更广泛的概念。如果是这样,请把推荐信寄给我。

诊断有几个层次。病人来看初级保健医生,心脏病学家,急诊医生或其他人(包括紧急护理,执业护士,以及医生助理)因为他们有严重的胸痛,所以他们会寻找诊断。同样,体重减轻20磅(加上或减去其他症状)的患者可能会触发对诊断的搜索。

但我开始考虑的情况是相当不同的。让我们概述3个这样的例子:

  1. 患者的钠含量为120–诊断问题是为什么。我们首先需要了解低钠血症的直接原因,必威体育但是我们经常需要检查潜在的诊断。
  2. 一个已知的慢性阻塞性肺病患者来找你是因为呼吸困难恶化。有时我们把这称为慢性阻塞性肺病恶化-但是真正的诊断是什么导致了恶化?
  3. 患者的肌酐为3,最近已知的肌酐为1.2。通常我们对AKI进行“诊断”。但这不是一个诊断。导致肌酐增加的原因——我们应该仔细检查诊断过程以找出原因。

我想知道我们是否可以通过观察这些情况来了解诊断错误(我确信您可以将许多常见情况添加到此列表中)。我们如何接近基本诊断说明了我们的诊断过程?

作为临床医师教育工作者,我经常和学生们在一起,实习医生和住院医生都有这种顾虑。是吗?您是否考虑过诊断困境等情况?

一名23岁运动员死于莱米尔综合征的思考

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K州足球队向赛艇选手萨曼莎·斯科特致敬,死于莱米尔综合征

每次我读到这样的故事,我都心碎,每次一小块。越来越多的医生意识到莱米尔综合征。我们还必须教育患者和家庭,让他们知道青少年和年轻人的喉咙痛会危及生命。

她为什么死?这篇文章没有足够的细节来得出一个确切的结论。我可以从与幸存者和死亡青少年家属的多次讨论中推测出几个原因。我们也有一些未发表的调查数据,这些数据为我的推测提供了信息。

我们知道什么?坏死梭杆菌是导致该综合征的主要细菌。Lemierre在他对现在以他的名字命名的综合症的经典描述中,注意到患者通常从喉咙痛开始。在接下来的5天(或更长时间)内,症状往往会恶化,有两个主要线索:单侧颈部肿胀(来自化脓性颈内血栓性静脉炎)和僵直。在我们的调查中,90%的幸存者在诊断前有僵直。我们假设僵直是对菌血症的反应。

大量幸存者确实使用抗生素治疗喉咙痛。大多数报告使用阿奇霉素(Zpack)。坏死梭杆菌是一种革兰氏阴性厌氧菌,几乎总是对阿奇霉素有抵抗力。

有些患者认为“只是喉咙痛”,就推迟寻求医疗护理。太多的人将喉咙痛的概念最小化,因为他们通常会在3-5天内改善,而不考虑抗生素。许多欧洲国家鼓励这种策略,既未检测也未用抗生素治疗任何患者。

仅仅因为一个策略在大多数时候都有效并不意味着该策略是首选的。对于任何策略,我们都必须考虑潜在的风险和利益。

大多数发展为Lemiere综合征的患者年龄在15-30岁。我们应该为青少年前期制定不同的策略,青少年和老年人。适用于青少年前期的策略可以只关注A组链球菌,但是青少年至少有3种细菌会引起显著的症状——A组链球菌,C/G组和坏死梭杆菌大多数专家希望治疗A组链球菌,以降低急性风湿热的可能性。但我们认为,青少年喉痛的Lemierre综合征的风险大大超过了青少年前或青少年急性风湿热的风险。

针对青少年咽炎的靶向经验性抗生素的反对者可能高估了给予大约30-40%的中心分数为3或4的青少年使用狭窄抗生素(通常是青霉素或阿莫西林)的风险。我们不能证明这种策略能预防所有的综合征发作,但它当然可以。

我们应该继续强调,尽管大多数喉咙痛都是良性的和自我解决的,有些会导致化脓性并发症。我们知道抗生素可以减少扁桃体周围脓肿,而不考虑已知的细菌病因。

我可能倾向于治疗青少年更严重的症状。像上面这样的文章使我的立场变硬。如果我看到青少年喉咙痛患者,我该怎么办?首先,我会根据我和同事们的临床评分对他们进行评估。如果他们“看起来不舒服”,他们通常会有3或4分。我会用一种狭隘的青霉素治疗那些患者。

然后我会告诉所有的病人,喉咙痛应该在24-48小时内开始好转,在3-5天内痊愈。如果症状恶化,他们应该回来做进一步的评估(包括接受抗生素治疗的病人和不需要抗生素的病人)。我会强调“红旗”—僵硬,单侧颈部肿胀和喉咙痛恶化(超过3-5天)。所有这些危险信号都应该让医生考虑抗生素,颈部CT和血液培养。如果出现任何明显的红旗,我会立即进行血液培养和颈部CT。如果患者有临床败血症,我会立即开始静脉注射抗生素,以覆盖厌氧菌——一些选择包括Pip Tazo,青霉素加上甲硝唑或克林霉素。如果血液培养和颈部CT呈阴性,那么你可能会停止使用抗生素。

丹麦的数据表明,在15-25岁的人群中,1/70000人会患上Lemierre综合征。即使患者在感染后存活下来,也可能相当于心内膜炎(甚至更糟)。我们必须为青少年喉咙痛制定更好的策略。阅读关于另一个死亡的资料,甚至是另一个在医院度过一个月的患者。吐痰,包括一周的重症监护室的疾病,我们可能能够预防是悲惨的。

她死了,这里的每个人都在遭受她的损失。我们必须做得更好。

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