对,price matters

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《纽约时报》健康版今天有两篇文章强调了最近一篇随叫随到:口服药物治疗2型糖尿病:明智选择治疗(与Dr.Mike Barry) – price matters.

第一篇文章-Amgen Slashes the Price of a Promising Cholesterol Drug指其PCSK9抑制剂。

多年来,制药商安进一直在努力销售其新的抗胆固醇药物,在保险公司对每年约14000美元的上市价格犹豫不决之后,Repatha又重新上市了。

星期三,安进采取了一种新的方法:它表示,为了增加销量,将把挂牌价格下调至每年5850美元。尤其是在医疗保险受益人中,他们尤其容易受到药物标价的影响。

昨天,特朗普总统提出了一个有趣的策略来降低医疗保险支付给制药公司的价格-特朗普建议根据其他国家的成本来降低药品价格。

先生。特朗普的声明是在他的政府公布了一份政府研究报告后几个小时发布的。医疗保险支付的费用比其他先进工业国家高出80%,用于购买一些最昂贵的内科用药。.

“目前的国际药品定价体系已经把美国排在最后,”亚历克斯M。阿扎二世,the secretary of health and human services,在公布报告时说。

先生。特朗普在周四的讲话中引用了政府的国际药品定价报告,他说,他的目标是“全球搭便车”,迫使美国人补贴其他国家的药品价格。

"Americans pay more so that other countries can pay less," Mr.特朗普说。

该报告比较了美国和其他16个国家的药品制造商对医疗保险B部分所涵盖的27种药品收取的价格。

拟议计划:

特朗普总统周四提议医疗保险支付一定的费用。其他先进工业国家按价格支付的处方药-巨大的变化可以为政府和数百万的医疗保险受益人节省资金。

作为覆盖全国一半的示范工程的一部分,医疗保险将建立一个"international pricing index"and use it as a benchmark in deciding how much to pay for drugs covered by Part B of Medicare.

虽然我们需要看到更多的细节,这一概念似乎令人钦佩。为什么我们要为同一种药物支付比德国等国家更多的费用,England,法国etc?

以前的提议建议允许医疗保险协商价格。这个想法以前没有得到足够的支持。以面值计算的国际定价指数想法听起来很有希望。当然,我们必须等待更多的细节。

但重要的是价格很重要。最近昂贵的药物已经显示出弹性。弹性意味着随着价格的上涨,销售量会减少。

我们希望在药物开发方面取得进展。我们有许多令人兴奋的新治疗方法。但价格确实很重要。也许特朗普的建议我们收集了足够的数据,使我们国家的定价更加公平。人们只能寄希望于此。

健康政策的意外后果——关注HL Mencken和Gary Klein

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健康政策的意想不到的后果可能会产生巨大的负面影响。hl mencken在98年前写道,“存在解释;它们一直存在;每个人类问题都有一个众所周知的解决方案貌似有理的,错误。”(https://quoteinvestigator.com/2016/07/17/solution/)当政策专家、立法者和规则制定者试图解决医学问题时,他们似乎忘记了这一警告。

以下是3个考虑不周的解决方案示例:

  1. 电子健康记录——在摘要中,这似乎是一个显而易见的想法。但是他们解决的问题非常复杂,我们必须在他们真正准备好让实践变得更顺利之前采用它们。我们都可以说出ehrs的意外后果。如果你想更好地了解他们被强制采用的过早性,请准备好Bob Wachter的出色帐户-必威体育数字医生
  2. 社区获得性肺炎的4小时规则。CMS的这一善意规则开始了对无肺炎患者过度使用抗生素的趋势。这一被废除规则的影响在今天仍然存在。一些人估计,25-30%的CAP入院实际上有不同的诊断。
  3. 限制医生处方类阿片的无数规则。我的同事Stephan Kertesz(和他的国家同事)就这个话题写了大量的文章。这里是一篇示例文章–阿片类处方控制:纠正措施过火时

如何避免这些问题?我以前写过加里·克莱恩的尸检过程。如何主持宰前检查并保持项目的活力这个概念相当简单。在开始一个项目之前(我举的每个例子实际上都是旨在改善健康的项目)。你把一线的人(在健康方面,医师,护士和其他医护人员)并让他们想象出可能发生的问题。然后是困难的部分。那些怪人,立法者和规则制定者在采纳他们的“卓越”思想之前,必须认真听取他们的担忧。

这个问题侵犯了卫生系统,hospitals,和独立的实践。你们都可以提供额外的例子。可悲的是,这些问题是可以预防的。如果只是……

The value of fitness

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Long time readers know that I often write about exercise and fitness.  Over the past 3 years I have written often about Orange Theory Fitness.  OTF focuses on high intensity interval training (cardio) complemented by strength work.  Working out regularly makes me feel better in many ways,我这么做有很多原因,但这篇新文章为我的OTF火势增添了更多的燃料。在接受运动平板测试的成年人中,心肺适应性与长期死亡率的关系。The article is free.  CNN has a great article explaining the study –不运动比抽烟更有害健康,糖尿病和心脏病

以下是文章的一些重要引述:

连续接受症状限制运动平板测试的成年患者,按年龄和性别匹配的心肺适配度分层,分为以下两组:低(<25%)。低于平均值(25-49个百分点)高于平均值(第50-74个百分点)高(75-97.6%,精英?97.7个百分点)。

We need this to 必威体育understand how they defined fitness.  This study differs from previous studies because they have data on fitness (the treadmill performance) rather than patient reports on exercise.

研究人群包括122?007例患者(mean [SD] age,53.4?[12.6] years;72 173(59.2%)男性)。死亡发生在13年?在110万人-年的观察中有637名患者。Risk-adjusted all-cause mortality was inversely proportional to cardiorespiratory fitness and was lowest in elite performers(精英vs低:调整后的危险比[HR],0.20;95% CI,0.16-0.24;磷?=?02)。与心肺适应性下降相关的全因死亡率增加(低与精英:调整后的人力资源,5.04;95% CI,4.10-620;磷? 与传统的临床危险因素(冠状动脉疾病:校正HR,1.29;95% CI,1.24~1.35;磷? 磷? .在亚组分析中,the benefit of elite over high performance was present in patients 70 years or older(调整后的人力资源,0.71;95% CI,0.52-0.98;?=?.04)和高血压患者(校正HR,0.70;95% CI,0.50-0.99;?=?05)。极度的心肺健康(?与其他所有表现组相比,年龄和性别平均值以上的2个SDS与经风险调整的全因死亡率最低相关。

这项研究确实给了我们一个像年轻运动员一样接近健身的理由。健身真的很重要。我想我今天早上去锻炼。

医学院及其他学科考试的哲学思考

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昨天我读了《内科年鉴》上最新的“关于做医生”的文章。暗水– tells the story of a classmate who committed suicide after failing step 1 by 1 question.  Over the last 12 hours I have pondered this story as well as an article in the same issue titled The MCAT's Restrictive Effect on the Minority Physician Pipeline: A Legal Perspective.

标准化测试告诉我们什么?在大学里,作为一名心理学专业的学生,我修了一门心理测量学课程。我了解设计产生钟形曲线的测试的原理。必威体育

测试分数衡量信息的保留以及利用这些信息理解和回答问题的能力。我们都认识那些特别擅长进行此类测试的同事(即使他们对材料不太了解),以及在这些测试中一直表现不佳的其他同事。必威体育

临床医师教育者看到在医学院的头两年和第一步表现出色的学生,但在临床轮转中挣扎的人。我们也看到“低四分之一”的学生在他们的临床年中开花。

正如我思考这些测试的价值一样。主治医师的维度是什么?克罗斯勒计划E(使我们靠近奥斯勒)列出了4个大尺寸:

  1. 与患者联系
  2. Clinical reasoning
  3. 医学界的激情
  4. 临床卓越终身学习

在所有这些中,或许有4可以被测试。但即便如此,我们也有一个脱节。我们的教育目标是什么?我们应该了解生理和病理生理过程;必威体育we should do likewise for relevant anatomy;我们应该了解实验室测必威体育试和成像的使用;我们应该了解我们的药必威体育理学选择以及其他治疗选择,并且能够权衡每个选择的风险和益处。

这里的关键词是理解。作为一名教育工作者,必威体育too often learners can regurgitate lists of potential diagnoses,但他们缺乏对临床推理和决策所必需的真正理解必威体育。不幸的是,我们的教育被考试和随后的考试分数所主导,往往暗中贬低了学习理解,而学习在考试中做得好才是目标。

这些想法不是原创的。但它们在医学教育中常常被忽视。我们说我们要培养出符合Closler倡议的医生,但是我们会讨论第1步,2,三是不断地。我们根据这些分数来判断居住申请。我们根据专业委员会的通行率来判断居住申请。

I suppose tests are necessary evils.  But I wonder about the unintended consequences of psychometrically pure tests.  We produce some great physicians,但我们可以做得更好。当“考试”代表一个高风险的障碍时,我们永远无法改革课程。我们需要一种不同的评估方法。我们都知道,但我们似乎无力解决这个问题。

但每次轮班时,我都会努力帮助学生和居民理解我们在做什么,而不是仅仅记住算法方法。学习者似乎喜欢这种方法,但很遗憾发现它有着令人耳目一新的必威体育不同。这让我很难过。

The story that influenced this post haunts me.  How can a test lead to such a tragic end?  Yet I 必威体育understand the implications of these tests.  I see it in our students,我们的住院医生和执业医生。我不喜欢。

受苦的人解决了

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我点了一个ESR,类风湿因子,哥伦比亚广播公司完成代谢测试。他的检查和历史强烈建议PMR,但也建议RA。我还订购了手片。

当时,我们没有反CCP,也没有使用CRP。

我用20毫克强的松给他做了经验性的PMR试验。我的风湿病学同事告诉我快速反应是一种经验诊断试验。

第二天我给他打电话,他告诉我他吃了药,去睡觉,醒来,没有任何症状。诊断可能得到证实。

ESR大于80。CBC正常,CMP正常。RF为阴性。手片无破坏。

在接下来的两年里,我们将减少他的强的松。他定期用完药物,症状又恢复了,我们重启强的松后就解决了。

Researching his problem I found (in the Primer of rheumatic diseases) a description of overlap between seronegative RA and PMR.  Given his response and elevated sed rate (and no progression to deforming RA) I have always assumed that he did have the overlap syndromes.

本文Polymyalgia rheumatica vs late-onset rheumatoid arthritis给我以前的结论增加了一些困惑。

这个摘要延续了我的困惑-多发性风湿性关节炎(PMR)和类风湿性关节炎伴PMR样发作的特征:一项前瞻性研究

所以我不确定最终的诊断结果,因为他肯定有两者的特点。好消息是两者都对低剂量强的松有反应。

受苦的人

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大约20年前,当我还在做门诊治疗的时候,一个65岁的建筑工人作为一个新病人来到这里,他的故事提供了很多线索。

3个月前,he was working on construction in the Mobile area.  One task of his involved carrying concrete blocks.  One day he could no longer grip the blocks because of hand pain.  This pain did not resolve with NSAIDs.  He had to stop working.

在接下来的几个月里,他变得更加疼痛,包括肩膀和臀部。当他走进检查室时,他几乎在犹豫,显然很不舒服。他已经见过三四个医生尝试过各种止痛药,但都没有成功。

我握着他的手,he could not squeeze at all because of the pain.  On further examination,his MCP and PIP joints all had synovitis (boggy,spongy,痛苦)对称。他很难触及头顶,但这显然与疼痛有关,因为他的力量非常强大。

他觉得自己发低烧,全身不适。

我考虑了一些诊断,要求做一些检查,然后重新考虑他的情况。

你想要什么测试?你认为他有什么诊断?

关于临床判断的几点思考

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到目前为止,我已经录制了8个播客电话年鉴,其中4篇已经发表。临床判断的术语和概念反复进入对话。每个播客都有不同的客人,然而,在这些对话中,我听到了临床判断的调用。什么是临床判断?当我们想要偏离协议或算法时,是否只使用这个术语?我发现了这一定义,这让我们有了部分理解。必威体育

出于描述目的,it can be considered the sum total of all the cognitive processes involved in clinical decision making.It involves the appropriate application of knowledge and individual expertise to the problem at hand.It would appear that this view of clinical judgment does not conflict with the tenets of EBM.But the problem arises (as we shall see later) because of the differing values attached to the different components of this cognitive process.

临床判断与循证医学:和解时间

也许有些情况会有帮助。一个青少年喉咙痛来到急诊室。他们有一个阴性的快速链球菌测试,但百分之四的分数。他们“看起来很不舒服”。他们告诉你这是他们有过的最严重的喉咙痛。他们描述了前一晚的严重性。你是否遵循了一个指导方针,说你你不需要抗生素,或者你是否考虑了A组链球菌以外的细菌感染的可能性?

一名54岁的患者患有II型糖尿病。她最初的HgBA1C为9.3。一剂足量的二甲双胍已将其降至8.5。你想再加一种药物。然后你与患者进行对话,以平衡你对第二种口服药物的不同选择和这些药物的成本的理解。必威体育

一位52岁的男子来参加例行检查。他担心他的父亲在53岁时死于心肌梗塞。你画实验室,exam him and calculate his 10 year risk of ASCVD at 9%.  Do you give him a statin prescription?

一位72岁的男子来参加例行检查。体重指数为24,没有性病家族史计算器给他10年12%的风险你给他开了他汀类处方吗?

临床判断,正如我想象的那样,包括获取证据,然后将其应用于单个患者。它涉及到除计算器或指南中包含的因素以外的其他因素。临床判断涉及患者而非人群。

我们绝不会把所有的考虑都放在计算器或协议上。我们必须考虑副作用,成本(不仅仅是货币成本)potential benefits,最坏的情况和与单个患者一起工作时的多个并发症。

许多医学培训和我们作为医生的持续增长都涉及到临床判断的磨练。我们学会关注患者的需求和情况(临床,社会的,等等。我们培养出一种直觉(I型推理),即病人看起来很不舒服或没有那么不舒服。数字并不总是像一个整体格式塔那么有价值。

优秀的临床判断是一个具有挑战性的目标,可能无法测量,yet most students,实习生,住院医师和执业医师在他们的老师或同事中认识到这一点。这应该是我们的个人目标——实现卓越的临床判断。

bean计数器可能永远不会理解这个概念,因为没有简单的度必威体育量标准。它们寻找一个简单的解决复杂问题的方法。

H.L门肯曾写过:对于每一个复杂的问题都有一个明确的答案,简单的,错了。
更多信息请访问:https://www.brainyquote.com/authors/h_l_mencken

@Orangetheory–我的3周年纪念日

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今天一早,我又上了一个很棒的OTF课。3年前,我女儿带我去了OTF。我秋天的日程安排非常繁忙,所以我花了几个月的时间全力以赴地参加了OTF。我的上瘾开始缓慢,but within 6 months I was gung ho.  And since then I have attended class around 4 or 5 times each week.

To this day,我不厌倦OTF。这些锻炼每天都在挑战我。它们在工作。69岁的时候,我的身体状况比40多岁的时候好。

我以跑步和节食的方式加入了这个行列,从2013年5月开始,到2014年5月结束,我减掉了40磅。我也希望我能参加阻力训练。OTF对我的每项训练都有不同的强调。

我记得当时我的全速是7.2。现在我通常用9,但偶尔9.3甚至10分,在正确的情况下,我的推动力和基本速度也明显增加。

I was a lousy rower.

I could not do a burpee.

但OTF的意义更大。在我年轻的时候(40岁之前),我认真地打篮球。我喜欢参加球队,and seeing the same guys at the gym for games.

现在OTF是我的运动之家!我喜欢每天早上去锻炼的时候看到熟悉的面孔。我喜欢看到那些努力工作并督促我努力工作的常客。我们互相鼓励,以提高每一个基准。我们为个人最佳成绩互相击掌。

我们的教练鼓励我们每天努力工作,这样我们就成长了。

我的体重和刚开始时差不多,但每个人都认为我减重了。

我非常感谢OTF的存在,我女儿说服我去尝试。因为OTF我是一个更好的人。因为OTF我是一个更好的运动员。

我喝了橘子苦艾酒。

我的急性咽炎治疗方法2018

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第一,我们必须定义急性咽炎-症状不超过3-5天。

第二,我们应该理解,青春期必威体育前的咽炎与青少年/成人咽炎有很大的不同。MS.索伦蒂诺A.和中心,R.M(2011)。青少年咽炎:细菌原因综述。临床儿科,50(12),1091–1095.http://doi.org/10.1177/0009922811409571)区别如下:

  • Pre-adolescent pharyngitis really is group A strep vs viral
  • 青少年咽炎有一个更广泛的区别-气体,C/G组链球菌,坏死梭杆菌,传染性单核细胞增多症,急性病毒性肝炎
  • Antibiotics decrease duration of symptoms in adolescents but not pre-adolescents (Zwart,S.萨克斯,a.P.Ruijs,G.J.GubbelsJ.W.锄头,a.W.德梅尔克R.a.(2000)。青霉素治疗急性咽喉痛:成人7天与3天治疗或安慰剂的随机双盲试验。英国医学杂志,320(7228),150—154。以及(ZWART)S.流浪者,MM.de MelkerR.A.锄头,a.W.(2003)。青霉素治疗儿童急性咽喉痛:随机双盲试验。英国医学杂志,327(7427),1324—1320。http://doi.org/10.1136/bmj.327.7427.1324)

目前的儿童指导方针是合乎逻辑的。目前的青少年/成人指导方针遵循的是一个假设,我很乐意反驳这个假设。

第三,所有指南都不建议测试或治疗centor(或mcisaac改良)评分为0或1。测试前的概率非常低,因此大多数阳性测试都是假阳性。不幸的是,许多紧急护理中心和急诊科在医生、护士或医师或体格检查前都进行了快速的链球菌测试。ICIA助理花3-5分钟做一个快速的病史和检查。测试浪费了40-50%的喉咙痛患者的资源,导致不必要的抗生素。这是我看到的最大的错误!

青少年/成人咽炎和2-4分的争论涉及缺乏证据的概念。

为什么用抗生素治疗咽炎?有5个潜在原因:

  1. Prevent spread – untreated group A strep and group C/G strep can lead to infection in contacts.  We have no data for坏死梭杆菌
  2. 减少症状持续时间-在3或4分的成年人中,Zwart found that both group A strep and group C/G strep had decreased symptom duration.  Again we do not know for坏死梭杆菌
  3. 预防非化脓性并发症——抗生素可降低A组患急性风湿热的风险我们不确定C/G组(尽管可能是因为这些细菌也会引起ARF)。我们不相信坏死梭杆菌引起任何非化脓性并发症
  4. 预防化脓性并发症——Cochrane的合作发现,抗生素可以减少扁桃体周围脓肿,而不管是咽炎的病因。我最关心的是Lemierre综合征。我们没有证据证明及时使用抗生素可以预防这种综合征。但我们必须记住,缺乏证据并不等于证明了这一假设。坏死梭杆菌咽炎认为适当的抗生素可以降低这种严重并发症的发生概率。我认为Lemierre综合征是治疗青少年/成人咽炎的最重要原因(Centor,R.M(2009).扩大青少年和年轻人的咽炎范式。内科年鉴,151(11),812—815。http://doi.org/10.1059/0003-4819-151-11-200912010-00011)
  5. 预防链球菌休克综合征死亡-非常罕见

所以我会给青霉素,阿莫西林或克林霉素(如果是真正的青霉素过敏)对3分或4分和2分左右的患者(临床判断他们的病情)。未发表的数据表明扁桃体渗出物实际上是经验性抗生素和重大感染的预测因素。

拜托,please never use macrolides for adolescent/adult pharyngitis.  They do not cover坏死梭杆菌虽然我们没有充分的证据,许多发展为Lemiere综合征的患者接受了大环内酯的经验治疗。大环内酯从来不是治疗青少年/成人咽炎的有效抗生素。

希望这篇文章能澄清我目前的想法。如果我没有回答你的问题,请要求我进一步澄清。

DB负离子间隙珍珠

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几乎每个居民都有负离子间隙谈话。许多学生学习泥堆-我更喜欢基卢(一个解释基路的负离子间隙拼图)。但是许多学习者不知道这些特殊的珍珠。

  1. 差距大于等于25通常有可发现的原因,30或更大,几乎可以肯定-血清阴离子间隙增加的诊断意义涅姆
  2. 急诊室乳酸性酸中毒患者阴离子间隙不能准确筛查,即如果怀疑乳酸酸中毒不依赖阴离子间隙,检查乳酸水平。
  3. 大多数负离子间隙(15-19)轻度升高的患者不需要立即评估。在评估这些间隙之前,您应该使用临床判断。
  4. 白蛋白对期望负离子间隙的影响本文描述了精确的公式。我们使用白蛋白乘以3作为合理的估计。
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